宜賓市人力資源和社會保障局關于宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理有關問題的通知

各縣（區）人力資源和社會保障局：

按照《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號）規定，為貫徹落實《人力資源和社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）和《四川省人力資源和社會保障廳關于轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見的通知》（川人社發〔2015〕53號）文件精神，現結合實際，就我市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理有關事項通知如下。

一、基本要求

我市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理堅持“屬地管理、全市互認”的原則，按照簡政放權、強化監管、優化服務的要求，將符合條件的定點醫藥機構，通過規范程序評估合格后，由醫保經辦機構與其簽訂基本醫療保險服務協議，通過協議約定雙方的權利和義務。

二、評估條件

（一）同時具備以下條件的醫療機構，可納入基本醫療保險服務評估范圍。

1．持有有效的許可登記證件。公立醫療機構持有效《醫療機構執業許可證》；民辦非營利性醫療機構持有效《醫療機構執業許可證》和《民辦非企業單位登記證》；民辦營利性醫療機構持有效《醫療機構執業許可證》和《營業執照》、《稅務登記證》；

2．醫院床位數、在本醫療機構注冊的執業人員數量、每床位建筑面積達到衛生計生行政部門規定醫療機構基本標準；

3．財務制度健全并提供1個月以上財務報表，且有醫院主管部門出具的財務管理規范的意見；

4．營業用房使用期限不低于2年；

5．遵守基本醫療保險法律法規和政策規定；

6．具備基本醫療保險信息化管理基本要求；

7．自愿承擔醫療保險相關資料提供和結算、支付、“一站式服務”等業務。

（二）同時具備以下條件的零售藥店，可納入基本醫療保險服務評估范圍。

1．持有《藥品經營許可證》、《稅務登記證》和《營業執照》；

2．藥品進銷儲存實行計算機系統管理；

3．遵守基本醫療保險法律法規和政策規定；

4．具備基本醫療保險信息化管理基本要求； 

5．自愿承擔醫療保險相關資料提供和結算、支付等業務。

三、申報資料

（一）醫療機構申請時需提供以下資料。

1．《宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構評估申請表》（附件1）；

2．公立醫療機構提供有效的《醫療機構執業許可證》復印件（復印件應與原件核查一致，下同）；民辦非營利性醫療機構提供有效的《醫療機構執業許可證》和《民辦非企業單位登記證》復印件；民辦營利性醫療機構提供有效的《醫療機構執業許可證》和《營業執照》、《稅務登記證》復印件；

3．單件（套）在5萬元以上的醫療儀器設備清單；     

4．房屋產權所有證明或房屋租賃合同；

5．醫療機構等級證明材料；

6．社區衛生服務機構還須提供經衛生行政部門批準設置的批文和證明材料；    

7．風險承諾書。內容包括：在本院顯著位置設置基本醫療保險政策宣傳欄，宣傳相關政策規定、辦事流程；配備滿足基本醫療保險管理需要的計算機軟、硬件設備；具備聯網條件，并自愿承擔因醫療保險政策變化、醫療保險管理方式變化、失去醫療保險定點醫療機構資格而在醫療保險投入上帶來的風險。

（二）零售藥店申請時需提供以下資料：

1．《宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構評估申請表》；

2．《藥品經營企業許可證》和《營業執照》復印件；

3．本店所處的地理位置簡圖；

4．所經營藥品的品種和數量；

5．風險承諾書。內容包括：在本店顯著位置設置基本醫療保險政策宣傳欄，宣傳相關政策規定、辦事流程；配備滿足基本醫療保險管理需要的計算機軟、硬件設備；具備聯網條件，并自愿承擔因醫療保險政策變化、醫療保險管理方式變化、失去醫療保險定點醫療機構資格而在醫療保險投入上帶來的風險。

四、評估程序

（一）符合評估基本條件，自愿為參保人員提供就醫購藥服務的醫藥機構，對應評估條件并附相關資料后向所屬地縣（區）醫保局提出申請。

（二）縣（區）醫保局組織2名以上工作人員對申請人的基本條件及提交資料進行核實。

（三）每月前5個工作日為縣（區）醫保局集中收取申請時間。

（四）縣（區）醫保局組織醫藥管理、醫保管理、監督部門等相關部門人員不少于5名，組成評估組。

（五）評估組對照評估條件，現場審核后，出具是否同意納入協議管理的意見。

（六）網上公示。縣（區）醫保局審核評估意見后在本單位門戶網站或人社局門戶網站、公眾信息網公示7天。群眾反映且有證據證明不符合條件的，取消簽訂協議的資格。

（七）協商簽約。

對公示無異議的單位，經同級醫保行政管理部門和市醫保局備案同意后由縣（區）醫保局發文并簽訂基本醫療保險服務協議。協議內容和文本全市統一，由市醫保局負責擬定，并報市人社局備案。

（八）協議備案。

縣（區）醫保局與定點醫藥機構簽訂的宜賓市基本醫療保險服務協議報同級醫保行政管理部門備案。各縣（區）醫保局及時將新增定點醫藥機構建立信息匯總臺賬（附件2），每月將臺帳報市醫保局，市醫保局及時將新增定點醫藥機構掛網公告,并將公告結果抄送市人社局。

五、工作流程

（一）醫藥機構申辦流程。

單位提出申請→接受評估→評估合格后與屬地醫保局簽訂協議→市醫保局備案并錄入醫院信息（藥店、診所、衛生室由區縣醫保局錄入）→市人社局信息中心購買PCAM卡→華南公司聯網。

（二）縣（區）醫保局經辦流程。

接件→資料審核→組織評估→評估合格公示→報縣（區）人社局、市醫保局備案→行文→簽訂協議→建立臺帳 。

六、統一管理

（一）宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構實行屬地評估、全市互認，縣（區）醫保局按職責負責所轄區域內定點醫藥機構管理工作，參保人員持社會保障卡在全市任何定點醫藥機構就醫購藥，符合基本醫保基金支付范圍的醫藥費用，由醫保局與定點醫藥機構結算。居民醫保普通門診費、一般診療費管理使用按《宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局關于印發宜賓市基本醫療保險實施細則的通知》（宜人社發〔2015〕89號）有關規定執行。

（二）基本醫療保險服務協議每年一簽，有效期限1年。逾期未續簽協議的，自動喪失協議資格，發生的醫療費用醫保基金不予支付。

（三）市人力資源社會保障局信息中心積極配合定點醫藥機構及時完成設備安裝和信息系統調試工作。定點醫藥機構不安裝信息系統的，視為主動放棄資格。

（四）本通知下發前的定點醫藥機構（含原新農合定點），各縣（區）醫保局可與其繼續簽訂服務協議。定點醫藥機構合并、分離，以及法人代表、經營地址、名稱等發生變更，按新申請程序重新辦理。

（五）定點醫藥機構要在經營場所顯著位置懸掛“宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構”牌匾（原“兩定點”標牌廢止），具體規格由市醫保局統一規定并制作。

(六)辦理系統聯網。各定點醫藥機構攜帶服務協議、市醫保局備案同意書統一到市人社局信息中心購買PCAM卡后，再到華南公司辦理系統聯網（辦理流程見附件3）。

七、加強監督

（一）定點醫藥機構違反醫保服務協議約定行為的，縣（區）醫保局應按協議追究其違約責任；對應當受到行政處罰的，報同級醫保行政管理部門處理。經查實，協議醫藥機構存在違規行為的，定點醫藥機構在取消協議服務資格后，醫保經辦機構1年內不得與其簽訂服務協議。

（二）各級醫保行政管理部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對醫保經辦機構和協議管理的定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。涉及其他行政部門職責的，及時移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關。

八、本通知從發文之日起執行。原《關于印發宜賓市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（宜人社發〔2011〕97號）和《關于印發宜賓市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（宜人社發〔2011〕102號）同時廢止。

附件：1．宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構評估申請表

2．宜賓市基本醫療保險定點醫藥機構信息表

3．宜賓市定點醫藥機構安裝刷卡系統業務辦理流程

 

宜賓市人力資源和社會保障局

2016年3月23日

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